什么是家庭医生签约服务 医药卫生体制改革的重难点（2）

此外，上海还在政策层面给家庭医生更多可调配的资源。比如市级医疗机构预约门诊号源优先开放政策，就使得市级医院在上海申康医管中心的支持下，拿出一定比例的专家和专科门诊的号源，提前一半时间向家庭医生和签约居民开放。医保支付改革也是“十三五”医改的核心内容。

国务院常务会议指出，全面推行按病种付费为主、多种付费方式结合的医保支付方式改革，2017年基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。国家卫计委在支付改革方面推出的示范案例是河南宜阳和云南禄丰，两地均探索了新农合按病种付，但二者的制度设计思路完全不同。

整体来看，河南宜阳是通过单病种内按照病理细分三种路径的方式进一步提升支付的精细化程度。而云南禄丰则是在区分诊断大类别后，根据住院治疗的方式分为“手术”、“操作”、“非手术”三种类型，进而提高支付的精细化水平。河南省宜阳县卫生计生委副主任刘跟党表示。

在病种内进一步细分路径改变了传统的单病种单价格的惯例与复杂的临床现象、临床实际不相符的窘境。现在宜阳可以按照医保购买服务的理念，由买方和服务提供方按照病种路径分类谈判服务价格。值得注意的是，目前宜阳已开始实行各医疗机构之间的差异化谈判定价。

由一个县一个路径一个价格升级为县医院、一院、二院可以谈出不同价格，以体现不同医疗机构服务水平能力的区别。按照技术能力差异化收费有助于分级诊疗秩序的最终形成。此外，从宜阳与禄丰的经验来看，由于支付方式改革涉及较为复杂的技术问题，需要有力的技术支撑精细化水平的提升。

至于为何不能直接采用DRGs作为支付方式，刘跟党表示，并非不想做，而是不能做。DRGs要求住院病历首页必须精细，还要有强大的信息化能力支撑。“这在目前，特别是在基层，病案首页精细化和信息化水平比较低的情况下，推行的土壤还比较贫瘠”，刘跟党说。