医保改革迎新政 待遇保障进一步健全

3月5日，中共中央、国务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》（简称《意见》）。《意见》全面部署医疗保障制度改革工作，研究提出了“1+4+2”的总体改革框架。

其中，“1”是力争到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系；“4”是健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个机制；“2”是完善医药服务供给和医疗保障服务两个支撑。

中山大学岭南学院教授、中国社会保障学会副会长兼医保专委会主任委员申曙光，公共卫生政策领域专家、上海创奇健康发展研究院创始人蔡江南接受上证报记者专访，详细解读了这份堪称新时代医疗保障改革发展行动指南的亮点内容。

专家普遍认为，《意见》是我国医疗保障进入一个新的发展阶段的纲领性指导文件，明确了未来5-10年医疗保障改革的发展目标和任务，将我国医疗保障事业的发展产生重要影响。从对医疗健康相关服务业和产业影响的角度来看，《意见》有五个方面值得重点关注。

一是《意见》将促进医疗服务业的规范发展与改革深化。《意见》的许多方面都涉及到医疗服务业，主要是明确了改革的措施和方向。例如，明确要继续推进医保支付方式改革，肯定了总额预算+多元复合型支付方式的改革方向，并要求创新医保与医疗机构的协议管理关系。“这些改革都是过去多年的探索，现在从国家层面得到了方向性的认可，将影响医疗服务行业发展的大局。”申曙光表示。

二是《意见》将促进医疗服务机构的管理优化。《意见》提出，要规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制度，促进合理用药；加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩；改革现行科室和个人核算方式，健全绩效考核分配制度。在申曙光看来，医疗服务人事薪酬制度改革过去反复提到，但实际上改革力度不大，这次提出的改革措施更加明确，将有利于医疗服务机构的管理优化。

蔡江南教授进一步指出，创新医保协议管理，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展，有利于建立更好地医疗服务生态圈。同时，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制对医疗服务行业有积极影响。在其看来，国内长期以来将医疗服务的价格压得太低了，医生、护士的诊疗、护理费用较低，通过谈判机制将对人的支付提高，完善医疗服务体系，有利于保障更好的医疗服务质量。

三是《意见》将全面影响医药行业的发展。申曙光注意到，《意见》要求，医保目录将进行动态调整，并建立医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系，健全退出机制，这改变了此前“只进不出”的局面。《意见》还要求，将临床价值高、经济性评价优良的药品、诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围，并规范医疗服务设施支付范围；支持优质仿制药研发和使用促进仿制药替代，治理药品、高值医用耗材价虚高；完善医保准入谈判制度；逐步实现全国医保用药范围基本统一。“这些都会影响医药准入机制、流通方式及价格确定机制，进而影响药品的生产。总的方向肯定是，医保目录将更加能够为物美价廉的优质药品付费，从而优化药品生产结构。”申曙光表示。

四是《意见》再次强调要促进商业保险的发展。《意见》提出，要加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，用足用好商业健康保险个人所得税政策，研究扩大保险产品范围。突出健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，提高健康保障服务能力。申曙光认为，近年来，商业保险中的医疗健康保险发展最快，但总的规模还较小，远远不能满足人民的实际需求。未来的商业健康保险将会通过产品设计的多样化与质量的优质化来加快发展速度，前景可期。

在蔡江南看来，加快发展商业保险等多层次医疗保障体系的发展将进一步激发市场主体与社会力量参与医疗保障体系建设的活力，满足人民群众多层次、多样性医疗保障与健康服务需求。从政府层面强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，重在突出医疗的公平性，增强对贫困群众基础性、兜底性保障。

此外，《意见》还将促进医疗健康相关细分领域的发展。申曙光告诉记者，《意见》再次提出要加快社会办医，规范“互联网+医疗”等新服务模式发展，补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板，这些对于相关细分领域的发展将会产生积极的促进作用。