2016保险理赔大数据出炉看清几大拒赔原因

日前，国内规模最大的互联网保险平台慧择网出炉首份基于第三方平台的《2016保险理赔大数据报告》。报告显示，在细分险种上，境内旅游保险、普通门诊保险、境外旅游保险、出国留学保险以及申根签证保险等排名出险率前五，而自住型家财险的出险率是最低的。从年龄层观察，25~29岁区间的被保人出险率最高，其次是18~24岁。

梳理理赔人群整体画像，“男女有别”的特征最值得玩味，这区别不仅体现在生理特征、思维方式上，甚至在衣食住行上风险的发生率都有差异。数据显示，男性整体出险率(4.35‰)显著高于女性(2.86‰)。

尤其体现在境内外旅行保险中，男性的出险率是女性的2倍，其中较大的差异体现在旅行理赔案中，男性因医疗和意外赔付案件占比较高。慧择的风控分析师认为，这与男性的性格特征和出行习惯上有很大的关联，男性出游喜欢挑战、爱尝试新鲜事物，尤其是户外运动、长途自驾游、海岛旅游。他们出游真的是放开“全—身—心”投入去“玩”，而相反，女性则更多的是“享受”美景和购物的乐趣，更关注自身的安全。

不仅在旅行出险率上男性风险高于女性，在人身意外保险上，2016年男性的出险率也比女性高达3倍。2016年慧择网人身意外赔案中，男性客户占比高达75.54%，女性客户占比为24.46%。

女性体检和就医频率远高于男性

近年来重大疾病发病率日趋年轻化。慧择网理赔统计显示，31~50岁是重大疾病赔付集中的年龄段，占比超过六成。恶性肿瘤是重大疾病赔付的主要原因，约有八成的重大理赔是是因为罹患恶性肿瘤导致，紧跟其后的分别是急性心肌梗塞等心血管疾病和脑中风。

值得注意的是，女性相较于男性更重视身体健康，会定期规律体检，或就医频率远高于男性，伴随现代医疗水平的提高，女性一些较为早期的重疾更易被察觉并且出险，尤其集中在一线城市。慧择大数据显示，甲状腺癌的发病率近年明显上升，其中约有三成的恶性肿瘤赔付均是甲状腺癌导致，而25-40岁女性成了这个高发癌最青睐的对象。有分析指出，体内雌激素水平越高，越有助于甲状腺疾病的发生。女性到25岁-45岁时，雌激素水平处于一个高位，尤其是40岁左右女性为高发群体。再加上年轻女性情绪不稳定、精神压力大、晚育等情况，导致内分泌紊乱，更容易受到癌细胞的侵袭。

不过，从重疾理赔金额来看，55.56%的重疾案件理赔金额在5万元以下，理赔金额在15万以上的占比不到10％。根据卫计委《第五次国家卫生服务分析调查报告》，加上医疗费用年均增长率的推算数据，2016年末大病医疗平均支出约为166250元。这样说来，相比平均花费在十几万元、几十万元左右的疾病手术、治疗费，重疾保险理赔金额明显偏低。

看清几大拒赔原因

慧择网梳理了2016年理赔案件几大常见拒赔原因，“属于保单责任免除、既往病史出险、不属于保单列明责任、出险不在保单有效期内、出险事故原因无保障责任、就诊医院不符合条款规定的医院等级”等拒赔原因是消费者在理赔时应该注意避免踩到的“地雷”。

其中，“出险原因不属于保单责任”是消费者常常误认为“保险是忽悠人”的主要原因，必须提醒的是投保人在购买保险时需要了解产品保障什么样的事故，事故是否有特定条件的约束，避免出险事故和保障责任名称一致，但不符合事故的特定约束条件，最终无法赔付。比如，意外险看似简单，但理赔时保险公司的拒赔决定往往会让消费者觉得意外。意外险有界定的保障范围，“高风险运动、过劳猝死、手术意外、因病摔伤”等多种情况就属于免赔范围。

除了因为消费者是“小白”用户，代理人对保险合同条款缺乏正确的引导解读造成诟病，“理赔时效过长、理赔材料繁琐”也是经常被吐槽理赔难的两大痛点，但是随着互联网时代的到来，在线理赔正日益改变用户的服务体验。慧择网在2016年就上线了供用户全在线服务的“叮咚理赔”，不仅可以微信/网站在线报案，还有专业顾问24小时贴心指导，协助准备案件资料，随时随地响应。另外，线上所有带”叮咚闪赔”标签产品，只要资料齐全，三天内开启即赔服务，彻底免去繁杂的理赔流程，减少等待。