多地医保基金收不抵支 运行风险正在加大（3）

智能监控必须走进医院

地方社保局对医保基金的收支平衡负有不可推卸的责任。早在人社部发文件之前，有很多地方已经认识到了人工审核的缺陷，主动上马了医保智能审核系统。

湛江、岳阳等市更是前进一步，与海虹控股下属的中公网签订了第三方协议，成立第三方支付评审中心，通过向社会购买服务，控制医疗费用不合理增长，确保医保支付的公平性和科学性。

湛江市社保局的数字显示，近年来，该系统审核了湛江市区44家定点医院的160多万条医疗费用单据，发现问题单据有28万多条，最终与医院确认的违规资金有5000多万元。

医保智能审核系统在控费上的效果是非常明显的，但控费并非是它最重要的目的。智能审核的核心意义是规范医疗服务的行为。

清华大学公共管理学院教授杨燕绥认为，2014年是我国医保管理部门职能变化的一个转折点，从过去单纯的医疗保险监督迈向了医疗行为监督。

这种变化是从人社部去年发布的《关于进一步加强医疗保险医疗服务监管的意见》(业内称为54号文)开始的。意见要求重点监管参保人员就诊人数，医疗总费用和增长率，药品、医用耗材和检查总费用、增长率及占医疗费用比例等指标；并积极探索将监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式。

杨燕绥将政府对医保基金的监管分成四个层次：第一是通过总额控制，追求医保基金收支平衡；第二是走到医院门外，掌握一些数据，开始考虑除基金收支平衡之外的效果；第三是迈进医院开始智能审核，通过事后逐单审核，规范医疗服务堵塞欺诈漏洞。

医保智能审核的上马表明医保监管进入了第三个层次，下一步要努力的目标就是“走进临床和健康档案”，熟练地与医生、医疗机构对话，基于大数据评价医疗服务质量，迈向精细化管理。杭州、成都等地正在向第四个层次迈进。